Raportul anual al societăţii pe acţiuni (denumirea)
1.	Perioada de gestiune: __.
2.	Denumirea completă şi prescurtată a societăţii pe acţiuni (emitentului) : __.
3.	Numărul şi data înregistrării de stat a emitentului: __.
4.	Sediul societăţii, numerele de telefon şi fax pentru relaţii: __.
5.	Principalele genuri de activitate: __.
6.	Lista persoanelor cu funcţii de răspundere ale emitentului: __.
7.	Lista insiderilor şi a persoanelor afiliate emitentului şi mărimea cotelor deţinute în capitalul social al emitentului, conform formularului EM-1 din raportul anual al emitentului: __.
8.	Informaţia privind valorile mobiliare ale emitentului înregistrate în Registrul de stat al valorilor mobiliare la ultima zi a perioadei de gestiune (31 decembrie):
Tip valori mobiliare	Codul ISIN	Numărul valorilor mobiliare, unităţi	Valoarea nominală a valorilor mobiliare, lei	Termen de circulaţie	Numărul valorilor mobiliare	
					Răscumpărate pe parcursul perioadei de gestiune	Achiziţionate pe parcursul perioadei de gestiune	
Acţiuni ordinare				X			
Acţiuni preferenţiale							
Obligaţiuni							
9.	Capitalul social al emitentului la ultima zi a perioadei de gestiune: __.
10.	Numărul de acţionari înregistraţi în registru la ultima zi a perioadei de gestiune: __
11.	Lista acţionarilor care la ultima zi a perioadei de gestiune deţin 5 şi mai mult la sută din acţiunile cu drept de vot plasate ale emitentului:
Denumirea completă a persoanelor juridice/numele prenumele persoanei fizice, numărul de înregistrare (IDNO)/codul personal al persoanei fizice (IDNP)	Numărul de acţiuni
cu drept de vot	Cota deţinută în numărul total de acţiuni cu drept de vot ale emitentului,%	
	Preferenţiale	Ordinare	Preferenţiale	Ordinare	
1.					
2.					
...					
12.	Lista filialelor şi reprezentanţelor emitentului: __.
13.	Informaţia despre reorganizarea emitentului şi a persoanelor afiliate acestuia: __.
14.	Informaţia privind registratorul şi auditorul emitentului:
	a) Registratorul: (Denumirea completă, sediul, numele, prenumele şi telefonul conducătorului, data şi numărul contractului).
	b) Auditorul: (Denumirea completă, sediul, numele, prenumele şi telefonul conducătorului, data şi numărul contractului de audit).
15. Informaţii despre obligaţiile financiare neonorate:
Tipul
obligaţiunii	Termenul
de scadenţă	Suma neonorată a obligaţiunii
la finele perioadei de gestiune, lei	
1.			
2.			
...			
16. Bilanţul contabil al emitentului la finele perioadei de gestiune: (cu excepţia băncilor comerciale*):
Posturile bilanţului	La finele perioadei de gestiune curente, lei	La finele perioadei de gestiune precedente, lei	
ACTIV			
1. Active pe termen lung			
1.1 Active nemateriale			
1.2 Active materiale pe termen lung			
1.3 Active financiare pe termen lung			
1.4 Alte active pe termen lung			
Total capitolul 1			
2. Active curente			
2.1 Stocuri de mărfuri şi materiale			
2.2 Creanţe pe termen scurt			
2.3 Investiţii pe termen scurt			
2.4 Mijloace băneşti			
2.5 Alte active curente			
Total capitolul 2			
Total activ			
PASIV			
3. Capital propriu			
Capital statutar			
Capital suplimentar			
Capital nevărsat	()	()	
Capital retras	()	()	
Total 3.1 Capital statutar şi suplimentar			
Rezerve stabilite de legislaţie			
Rezerve prevăzute de statut			
Alte rezerve			
Total 3.2 Rezerve			
Corecţii ale rezultatelor perioadelor precedente			
Profitul nerepartizat (pierderea neacoperită) al anilor precedenţi			
Profitul net (pierderea) al perioadei de gestiune			
Profit utilizat al perioadei de gestiune	()	()	
Total 3.3 Profit nerepartizat (pierdere neacoperită)			
Diferenţe la reevaluarea activelor pe termen lung			
Subvenţii			
Total 3.4 Capital secundar			
Total capitolul 3			
4. Datorii pe termen lung – total			
4.1 Datorii financiare pe termen lung			
4.2 Datorii pe termen lung calculate			
Total capitolul 4			
5. Datorii pe termen scurt			
5.1 Datorii financiare pe termen scurt			
5.2 Datorii comerciale pe termen scurt			
5.3 Datorii pe termen scurt calculate			
Total capitolul 5			
Total pasiv			
17. Raportul de profit şi pierderi pentru perioada de gestiune (cu excepţia băncilor comerciale**):
Indicatorii	Perioada de gestiune curentă, lei	Perioada de gestiune precedentă, lei	
1. Venitul din vînzări			
2. Costul vînzărilor			
3. Profitul brut (pierdere globală)			
4. Alte venituri operaţionale			
5. Cheltuieli comerciale			
6. Cheltuieli generale şi administrative			
7. Alte cheltuieli operaţionale			
8. Rezultatul din activitatea operaţională: profit (pierdere)			
9. Rezultatul din activitatea de investiţii: profit (pierdere)			
10. Rezultatul din activitatea financiară: profit (pierdere)			
11. Rezultatul din activitatea economico-financiară: profit (pierdere)			
12. Rezultatul excepţional: profit (pierdere)			
13. Profitul (pierderea) perioadei raportatate pînă la impozitare			
14. Cheltuieli (economie) privind impozitul pe venit			
15. Profitul net (pierderea netă)			
18. Informaţii suplimentare privind profitul societăţii şi utilizarea acestuia
Indicatorii	Perioada de gestiune curentă, lei	Perioada de gestiune precedentă, lei	
1. Direcţiile de utilizare a profitului net pe parcursul perioadei de gestiune: 			
a) acoperirea pierderilor din anii precedenţi			
b) rezerve stabilite de legislaţie; 			
c) rezerve prevăzute de statut; 			
d) alte rezerve; 			
e) plata recompenselor membrilor consiliului societăţii şi membrilor comisiei de cenzori; 			
f) investirea în vederea dezvoltării producţiei; 			
g) plata dividendelor;			
- la acţiunile preferenţiale			
- la acţiunile ordinare			
h) alte scopuri			
2. Activele nete ale emitentului			
3. Activele nete ale emitentului în raport la:			
- o obligaţiune			
- o acţiune preferenţială			
- o acţiune ordinară			
4. Profitul net la o acţiune ordinară a societăţii			
5. Datoriile la dividendele anilor precedenţi			
6. Dividendele anunţate la o acţiune de fiecare clasă a emitentului:			
- intermediare			
- anuale.			
7. Valoarea unei acţiuni a societăţii (cu indicarea sursei de informare)			
- valoarea de piaţă			
- valoarea estimativă			

19.	Persoanele care au semnat bilanţul contabil:
Administratorul emitentului							_________________	
Contabilul-şef									_________________
20.	Opinia auditorului exprimată în raportul de audit al societăţii de audit care a efectuat auditul obligatoriu al rapoartelor financiare anuale:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Notă* şi Notă** Băncile comerciale publică Bilanţul contabil şi  Raportul de profit şi pierderi  întocmit  în conformitate cu prevederile Băncii Naţionale a Moldovei.